Sebbene la TURB di per sé possa eradicare completamente un tumore alla vescica non muscolo invasivo (NMIBC), queste neoplasie si ripresentano comunemente e possono progredire verso il tumore muscolo invasivo (MIBC). È quindi necessario considerare una terapia adiuvante in tutti i pazienti.
Le instillazioni possono essere o di agenti chemioterapici (mitomicina C, epirubicina, pirarubicina o gemcitabina) oppure di agenti immunoterapici (BCG). Lo schema di somministrazione dipende dalla categoria di rischio del paziente.
Infatti, è possibile procedere con una singola instillazione post-operatoria di chemioterapici oppure programmare uno schema terapeutico di induzione e di mantenimento sia con i chemioterapici che con il BCG.
Instillazione di Chemioterapici
La singola instillazione post-operatoria agisce distruggendo le cellule tumorali circolanti dopo la TURB e con un effetto ablativo sulle cellule tumorali residue nel sito di resezione; il farmaco deve essere instillato entro le 24 ore dalla procedura e in sicurezza per evitare lo stravaso.
Nei pazienti a basso rischio l’instillazione singola post-operatoria riduce il rischio di recidiva ed è considerata il trattamento standard e completo. Per altri pazienti, tuttavia, la singola instillazione rimane un trattamento incompleto a causa della notevole probabilità di recidiva e/o progressione.
Per quanto riguarda gli schemi di somministrazione dei chemioterapici nel basso e intermedio rischio la durata e la frequenza delle somministrazioni ripetute è affidata alla decisione del medico. Gli agenti chemioterapici, inoltre, possono essere instillati da soli o attraverso dispositivi come la chemioterapia endovescicale ipertermica, l’ipertermia indotta da microonde, la chemio ipertermia (HIVEC) o EMDA (Electromotive Drug Administration).
Instillazione di BCG
Il BCG, invece, nel paziente ad alto-intermedio rischio ha dimostrato di essere superiore alla sola TURB e alla TURB + chemioterapia nel ridurre il rischio di recidiva e di progressione sebbene comporti maggiori effetti collaterali rispetto alla controparte chemioterapica.
Ciononostante, gli effetti collaterali gravi si verificano in meno del 5% dei pazienti e possono essere trattati efficacemente in quasi tutti i casi. L’incidenza di infezioni da BCG è dell’1% circa e gli effetti collaterali che richiedono l’interruzione del trattamento sono stati osservati più spesso nel primo anno di terapia.
La presenza di leucocituria, ematuria non visibile o batteriuria asintomatica non costituisce una controindicazione all’utilizzo del BCG e la profilassi antibiotica non è necessaria in questi casi. Il Bacillus Calmette-Guérin deve essere utilizzato con cautela nei pazienti immunocompromessi.
Esistono diversi ceppi di BCG ma nessuno ha dimostrato una superiorità rispetto agli altri così come per quanto riguarda gli effetti collaterali.
Gli effetti collaterali più comuni possono essere locali (sintomi di cistite, ematuria, prostatite granulomatosa sintomatica, orchiepididimiti) oppure sistemici (febbre e astenia, artrite e/o artralgia, sepsi).
Così come per la chemioterapia anche il BCG deve essere somministrato con uno schema di induzione (schema delle sei settimane di Morales) e uno di mantenimento che può essere variabile da uno a tre anni.
Il BCG può anche essere somministrato in una terapia di combinazione (BCG + Chemioterapia, BCG + interferone, BCG + Chemioterapia sequenziale) in pazienti selezionati.
In futuro è auspicabile l’utilizzo anche delle instillazioni di chemioterapico come trattamento neoadiuvante o come trattamento chemioablativo in classi di pazienti selezionate.
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Dr. Michele Sica
Clinical Research Fellow presso il Dipartimento di Chirurgia dell’IRCCS di Candiolo
