La cistectomia radicale può essere proposta anche in alcuni specifici casi di malattia non muscolo invasiva: (1) tumori non muscolo-invasivi ad alto rischio e ricorrenti, (2) refrattari al BCG, (3) in recidiva dopo trattamento con BCG e (4) non responsivi alla BCG, (5) tumori T1G3, (6) nonché malattie papillari estese che non possono essere controllate con resezione transuretrale della vescica e terapia intravescicale da sola.
Questo tipo di intervento comporta la rimozione degli organi pelvici nei pazienti maschi (vescica, prostata e vescicole seminali), mentre nelle pazienti femmine comporta la rimozione della vescica, dell’intera uretra, dell’utero, delle ovaie e della parete anteriore della vagina.
In entrambi i sessi, in caso di malattia non muscolo invasiva l’esecuzione della linfoadenectomia pelvica è opzionale.
Inoltre, sempre in caso di malattia non muscolo invasiva, in pazienti selezionati (giovani, con attività sessuale conservata, malattia non estesa) possono essere proposti degli interventi “sexual sparing” con la preservazione della ghiandola prostatica nel maschio e degli annessi e vagina nella donna.
Tuttavia la cistectomia radicale comporta un’interruzione del tratto urinario, che deve essere successivamente ricostruito seguendo tecniche specifiche. Fino a poco tempo fa, la cistectomia radicale minimamente invasiva (laparoscopica e robot-assistita) era considerata un procedimento sperimentale a causa della limitata disponibilità di dati. Tuttavia, negli ultimi anni, sono stati pubblicati diversi studi su tali procedure rendendole oggi una valida alternativa alla chirurgia a cielo aperto.
Dopo la cistectomia radicale, è essenziale mantenere il drenaggio dell’urina, e questo obiettivo è raggiungibile attraverso due procedure diverse:
- Derivazione urinaria: l’urina viene drenata attraverso un modo non fisiologico;
- Sostituzione della vescica: viene modellato un nuovo serbatoio (neo-vescica) e collegato agli ureteri e all’uretra, consentendo al paziente di urinare “per via uretrale”.
Dal punto di vista anatomico, attualmente vengono utilizzate tre alternative dopo la cistectomia:
- Derivazione addominale, come l’uretero-cutaneostomia, il condotto ileale o colico e varie forme di derivazione continente;
- Derivazione uretrale, che include varie forme di serbatoi derivati da organi gastrointestinali (stomaco, colon, cieco, appendice e ileo, quest’ultimo il più utilizzato) attaccate all’uretra, come una neovescica ortotopica;
- Derivazioni retto-sigmoidali, come l’ureterostomia (ileo) rettostomia.
La scelta tra le diverse tecniche di derivazione e neovesciche è influenzata da diversi fattori: le caratteristiche del paziente (età, abitudini, comorbilità), o suoi desideri, e dalle caratteristiche della malattia (stadio, grado, localizzazione).
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dr. Enrico Checcucci
Dirigente Medico Urologo presso il Dipartimento di Chirurgia e Coordinatore del Gruppo Interdisciplinare di Cure per le Neoplasie Urologiche dell’IRCCS Istituto di Candiolo, Torino.
