Stadiazione e Istotipi del tumore della vescica

Le linee guida internazionali suddividono il tumore della vescica in due principali categorie a seconda dell’infiltrazione detrusoriale istologicamente rilevata in:

• tumore vescicale non muscolo invasivo
• tumore vescicale muscolo invasivo.

Stadiazione del tumore della vescica

Secondo il sistema stadiativo TNM le lesioni Ta, T1 e Tis sono incluse nel gruppo del “non muscolo invasivo”, in quanto limitati alla lamina propria. Tale categoria include tuttavia neoplasie eterogenee biologicamente e prognosticamente.

Il gruppo del “muscolo invasivo” include invece tutte le fasi in cui la malattia infiltra il muscolo detrusore o si estende oltre ad esso (T2, T3 e T4).

Una specificazione fondamentale dal punto di vista istopatologico del tumore della vescica è rappresentata dal grading, storicamente (WHO 1973) classificato in:

– G1: ben differenziato;

– G2: moderatamente differenziato;

– G3: poco differenziato.

Spesso tale classificazione è correlata al T in quanto, solitamente, a basso stadio è correlato basso grado.

L’ultimo aggiornamento dell’organizzazione mondiale della sanità (WHO 2004/2016) ha altresì introdotto le seguenti categorie:

• neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignità;
• carcinoma uroteliale papillare di basso grado (LG);
• carcinoma uroteliale papillare di alto grado (HG).

A completamento dei dati istologici, la stadiazione del tumore vescicale muscolo invasivo non può prescindere all’utilizzo di indagini radiologiche.

Gli obiettivi dell’imaging radiologico in contesto di stadiazione sono:

• determinare la presenza di eventuali ostruzione dell’alto apparato urinario;
• valutare l’infiltrazione locale od il coninvolgimento linfonodale;
• individuare eventuali metastasi a ditanza o tumori sincroni delle alte vie escretrici.

Per quanto concerne la stadiazione locale e a distanza, la risonanza magnetica, ma, nella pratica clinica, soprattutto la TC con MDC, sono le tecniche di scelta; le pose urografiche della TC consentono altresì un adeguato studio delle alte vie escretrici.

Un limite di tali tecniche di imaging risiede nell’individuazione delle metastasi linfonodali, in quanto TC ed RM non sono in grado di identificare metastasi in linfonodi di dimensioni normali o solo minimamente ingranditi. Questo fa sì che la sensibilità di tali tecniche per il rilevamento delle metastasi linfonodali sia bassa (48-78%); si associa anche una bassa specificità perché l’ingrossamento linfonodale può essere di natura infiammatoria.

In generale si considerano patologici i linfonodi pelvici > 8 mm e addominali > 10 mm. In tale contesto, in casi selezionati, può trovare un ruolo la PET-FDG che, secondo molti studi, avrebbe mostrato sensibilità più elevata rispetto alla TC, con specificità comparabile.

Istotipi e classificazione

I tumori più frequenti della vescica sono quelli che originano dall’urotelio di rivestimento interno dell’organo. Si riconoscono in tale contesto tumori benigni e maligni.

Dal punto di visto della presentazione macroscopica le lesioni possono essere piatte, cioè senza evidenza di masse che protrudono all’interno del lume dell’organo, oppure si possono presentare in forma esofitica formando tipicamente delle strutture papillari con asse fibrovascolare.

Proprio in virtù della natura esofitica e della presenza dell’asse fibro-vascolare le lesioni esofitiche danno spesso segno di sé con l’ematuria (sangue nelle urine), mentre le lesioni piatte rimangono tipicamente silenti.

Lesioni piatte

Le lesioni piatte sono la displasia delle cellule che compongono gli strati dell’urotelio e il carcinoma in situ. Il carcinoma in situ consiste nella presenza di cellule con evidenti alterazioni delle loro componenti (nucleo ingrandito, di colore più scuro, di forma irregolare, attività proliferativa aumentata), che restano confinate all’interno dell’urotelio e non invadono le strutture sottostanti, descritte in precedenza.

Può essere multifocale e può avere presentazioni diverse al microscopio ottico (da poche cellule con alterazioni tipiche fino ad alterazioni che coinvolgono l’intero urotelio). Per la diagnostica nei casi dubbi l’ausilio dell’immunoistochimica può risultare utile: attraverso reazioni di particolari anticorpi che legano proteine espresse dal tessuto tumorale, queste ultime vengono ‘’evidenziate’’ in un nuovo vetrino colorato con questa metodica.

Lesioni papillari

In tale capitolo distinguiamo neoplasie benigne e maligne.

Papilloma uroteliale

Il papilloma è una neoplasia papillare che protrude nel lume vescicale e che tipicamente insorge in pazienti con meno di 50 anni.

Questa neoplasia può ripresentarsi dopo la rimozione endoscopica ma non sono descritte progressioni a forme più aggressive. Le cellule che la compongono non presentano alterazioni nelle loro componenti e il loro indice di proliferazione è basso.

Carcinoma uroteliale papillare

Lesione esofitica formata da multiple strutture digitiformi a forma di dita (papille) rivestite da cellule con atipie più o meno marcate delle loro componenti. Nel referto istopatologico, una delle caratteristiche importanti che viene riportata, è il grado. Quest’ultimo rappresenta lo stato di differenziazione della neoplasia, ed è un indice sintetico che sta a rappresentare l’aggressività di una neoplasia.

Nel caso della vescica si definisce ad alto grado una neoplasia che presenta alterazioni marcate, visibili al microscopio: le papille possono presentare forme irregolari ed essere fuse tra loro; si può osservare necrosi tumorale; la neoplasia è composta da cellule che proliferano molto, con crescita non orientata rispetto alle altre e che presentano alterazioni marcate nelle loro componenti (ad esempio nuclei ingranditi, scuri, di forma irregolare).

Le forme ad alto grado sono più aggressive e presentano frequenze più alte di recidiva. Le forme di basso grado presentano alterazioni meno marcate e risultano meno aggressive.

Più del 90% dei carcinomi vescicali sono carcinomi che originano dall’urotelio e vengono definitivi carcinomi uroteliali. Esistono rare forme di adenocarcinoma e di carcinoma squamocellulare puro. Frequentemente il carcinoma uroteliale presenta delle varianti istologiche, cioè forme di differenziazione delle cellule, che crescono con un pattern particolare.

È importante che tali varianti vengano riconosciute e studiate poiché ad alcune di esse è legata una diversa risposta alla chemioterapia o una più alta aggressività.

---